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Handbook of Diabetes, 4 ª Edição, Trecho # 8:Controle do Diabetes e sua Mensuração


Autores : Rudy Bilous,   MD, FRCP , Richard Donnelly,   MD, PhD, FRCP, FRACP

O Controle do Diabetes  "define a extensão em que o metabolismo na pessoa com diabetes difere daquela sem diabetes. 
O  Controle geralmente se concentra na medição da glicose no sangue: O "bom" controle implica na manutenção das concentrações quase normais de glicose no sangue durante todo o dia. No entanto, muitos outros metabólitos estão desordenados no diabetes e alguns, como os corpos cetônicos, agora são mais facilmente mensuráveis ​​e clinicamente úteis, especialmente durante a fase aguda da doença ou em períodos de mau controle da glicose no sangue (Figura 9.1) ....

Além de concentração da glicose sanguínea e da glicose na urina, existem indicadores de controle glicêmico de longo prazo ao longo das semanas anteriores, utilizando a hemoglobina glicada no plasma (HbA1c) ou concentrações de frutosamina (Tabela 9.1).

Monitoramento da glicemia capilar

Medições simples da glicose no sangue são de pouca utilidade como uma avaliação do controle geral no Diabetes Tipo 1 por causa de variações imprevisíveis ao longo do dia e do dia a dia , embora sejam importantes, a fim de detectar a hipoglicemia.

A fim de avaliar o controle de maneira mais significativa da glicose no sangue, amostras cronometradas em série são geralmente necessárias. No Diabetes Tipo 2, estável ,controlado por dietas ou por hipoglicemiantes orais , embora os níveis de glicose no sangue estejam elevados ,tendem a não variarem muito ao longo do dia. Nesses pacientes, a glicemia de jejum ou em medida aleatória,estão razoavelmente bem relacionadas com a concentração média da glicose no sangue e da hemoglobina glicada e estão provavelmente adequadas.

A auto-monitorização da glicemia capilar realizada por pacientes em casa usando tiras reagentes especiais impregnados de enzima e um glicosímetro está sendo agora uma parte integrante do controle moderno do diabetes, especialmente para aqueles que estão em uso de insulina (Figura 9.2). 

As tiras reagentes ,geralmente contêm uma combinação das enzimas glicose oxidase e peroxidase. 

Mais recentemente , os testes colorimétricos já foram em grande parte substituídos por tiras com base eletroquimica que geram uma corrente ao invés de uma mudança de cor. 

Os glico símetros variam na sua necessidade de padronização, sua memória e sua capacidade de gerar perfis de glicose no sangue, quando conectado a um computador. Alguns contêm algoritmos que podem dar indicações sobre a dose de insulina antes de uma refeição, dependendo do seu teor de carboidratos. Alguns glicosímetros requerem mais sangue do que outros. Glicosímetros são frequentemente disponibilizados gratuitamente pelos fabricantes.

Vale a pena lembrar que todos os glicosímetros tendem a ser menos precisos em valores  mais baixos de glicose no sangue e geralmente têm um limite superior de detecção , que liam "elevado".

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Existem diversos dispositivos que contêm uma lanceta acionada por meio de uma mola, a fim de obter uma amostra capilar de sangue  (Figura 9.2).Esta amostra é normalmente obtida a partir dos dedos; os lados do dedo são menos sensíveis do que a polpa. Uma das principais razões para a baixa adesão e a baixa freqüência de teste é o desconforto do teste nos dedos. Nos últimos anos, as tiras requerem menos sangue e muitos dispositivos têm um ajuste de profundidade. Alguns oferecem a opção de testes em locais alternativos para os dedos, como o antebraço, abdômen, panturrilha e coxa. No entanto, podem haver discrepâncias nos valores medidos com amostra dos dedos e esses outros locais, especialmente durante os tempos de alteração rápida da glicose no sangue, como após as refeições ou exercícios físicos.
 
Frequência de testes

Estudos iniciais de monitoramento da glicose no sangue realizada em casa foi semelhante para os pacientes monitorados pelos testes de medida de glicose na urina. Ultimamente, como parte de testes clínicos (por exemplo, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) em Diabetes Tipo 1 e no  UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) em Diabetes Tipo 2 ) com estruturados programas educacionais (por exemplo, adequação da dieta para Normal Eating (DAFNE) no Reino Unido) , eles mostraram ser importantes para ajudar os pacientes a atingirem melhorias sustentadas a longo prazo no controle glicêmico. Entretanto, revisões sistemáticas não conseguiram confirmar que o monitoramento da glicemia em casa,de forma isolada resulta em melhora significativa da glicemia. Muitos pacientes, no entanto, preferem o exame de urina, e é difícil ver como os regimes de múltiplas injeções diárias de insulina podem ser usadas sem ela. A orientação NICE usa como um componente essencial do controle dos cuidados no Diabetes Tipo 1 , com uma frequência dependente das circunstâncias clínicas, enquanto que para o Diabetes Tipo 2, o monitoramento de glicose no sangue em casa deve estar disponível para as indicações listadas no Quadro 9.1. 

As diretrizes NICE  tanto para o Diabetes Tipo 1 como para o Tipo 2 sugerem que o conhecimento e as habilidades de interpretação e ação com base em resultados de monitoramento de glicose no sangue em casa devem ser avaliados anualmente. As diretrizes da American Diabetes Association sugerem três ou mais testes diários no Diabetes Tipo 1 com múltiplas injeções diárias de insulinas ou em ou terapia com bomba de insulina e para as mulheres grávidas. Caso contrário, seu conselho é concordante com o de Nice.

Monitoramento de glicose na urina

A glicosúria ocorre quando os níveis de glicose no sangue excedem o limiar renal para a glucose (normalmente de 10 mmol / L, 180 mg / dL). No entanto, testes de glicose na urina não são confiáveis na avaliação do controle da glicose no sangue, porque o limiar renal varia entre e nos próprios pacientes (Quadro 9). A ingestão de líquidos pode afetar as concentrações de glicose na urina e o mais importante, o resultado não reflete o nível de glicose no sangue no momento do teste, mas durante o tempo que a urina esteja acumulada na bexiga. Um teste negativo da glicose na urina não pode distinguir entre hipoglicemia, normoglicemia e modesta hiperglicemia.

No entanto, o teste de glicose na urina continua a ser uma opção razoável em pacientes diabéticos Tipo 2 estáveis, ​​tratados com agentes hipoglicemiantes orais ou com dieta , particularmente naqueles que são incapazes ou não conseguem realizar o monitoramento da glicose no sangue. Ele deve ser complementado por exames de hemoglobina glicada, uma ou duas vezes por ano. É interessante notar que não há nenhum benefício em termos de avaliação do controle no uso de amostras de urina recém descartadas.

 

Quadro 9.1  Indicações de monitorização da glicemia capilar em Diabetes Tipo 2

  • Na terapêutica com insulina
  • Em terapia oral, com o risco de hipoglicemia (por exemplo, sulfonilureias, glitinidas)
  • Na avaliação da resposta da glicemia com as mudanças no controle ou no estilo de vida
  • Na monitorização da glicemia durante uma doença intercorrente
  • Para evitar a hipoglicemia durante a condução, emprego ou atividade física
 
 

Quadro 9.2 Limitações dos testes de glicose na urina 

  • Nas variações do limiar renal, especialmente na gravidez
  • Resultado variável, dependendo do débito urinário / concentração
  • Nenhum relacionamento imediato da glicose atual no sangue 
  • Teste negativo inútil torna-se para a detecção de hipoglicemia
  • A desejada leitura visual da cor 
  • A precisão pode não ser tão acurada em concentrações de urina de cerca de 5,5 mmol / L
  • Alguns medicamentos podem interferir com o teste
 
A hemoglobina glicada

Hemoglobina A compreende mais de 90% da maioria da hemoglobina adulta e é variavelmente glicada pela ligação não-enzimática de açúcares. HbA1c compreende o componente principal glicosilado e tem sido demonstrado em vários estudos para correlacionar com a glicose sanguínea média (Figura 9.3).

Como a média de vida da célula vermelha é de 90-120 dias, o percentual de hemoglobina glicada é um reflexo do controle glicêmico sobre as 8-12 semanas anteriores ao teste.No entanto, o nível de glicação não é linear com o tempo, 50% do valor reflete os 30 dias anteriores ao teste, e apenas 10% dos 30 primeiros dias de vida dos glóbulos vermelhos.

É importante lembrar isto porque, se o tempo de vida dos glóbulos vermelhos de um paciente é menor do que 90 dias, teoricamente, a HbA1c pode estar 50% do valor esperado. Apesar da padronização da cromatografia líquida de alta pressão (HPLC) e a nova metodologia da Federação Internacional de Química Clínica e Medicina Laboratorial (IFCC) tenha eliminado em grande parte os problemas de discrepância de hemoglobinas anormais, estes ainda podem causar valores falsamente elevados em algumas populações onde eles existem em alta prevalência. É importante verificar os ensaios locais, a fim de estar ciente de potenciais fatores de discrepância.

As causas mais comuns de valores discrepantes da HbA1c são mostrados no Quadro 9.3.Carbamila�o devido à uremia aumenta a HbA1c em 0,063% para cada / L aumento de 1 mmol na concentração de uréia plasmática isso é de conseqüência relativamente menor.

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Mais importante é a observação de que existe uma considerável variação interindividual na correlação entre a glicemia média e HbA1c . A análise da coorte DCCT mostrou que, para uma média de glicose no sangue de 10 mmol / L com base em perfis de 7 pontos de monitorização da glicose no sangue em casa ao longo de 24 horas, o HbA1c pode variar entre 6% e 10%. Um conceito de glicadores rápidos e lentos tem sido propostos para explicar esse fenômeno, mas é o mais provável para refletir transporte variável da glicose pelas membranas das células vermelhas do sangue. Uma pesquisa recente mostrou um intervalo de aproximadamente 0,7-1,0 para esta propriedade entre os indivíduos e poderia explicar as diferenças de HbA1c de 1,5-2,3% para qualquer valor médio de glicose no sangue.

Estas observações questionam se um único valor como meta para a HbA1c deva ser usado e talvez explique parte da discrepância frequentemente observada entre testes de glicemia realizados e registrados em casa e concentrações de hemoglobina glicada.

A freqüência recomendada de testes de HbA1c é duas vezes por ano, em pacientes estáveis ​​e 4-6 vezes para aqueles passando por mudanças de tratamento.

Quadro 9.3  Potenciais fatores que podem levar a alterações enganosas da HbA1c nas  células vermelhas do sangue
  • A perda de sangue
  • Hemólise
  • Hemoglobinopatias e desordens de células vermelhas
  • Mielodisplasia
  • Gravidez
  • A deficiência de ferro

Interferência no ensaio

  • Hemoglobina fetal persistente
  • Variante de hemoglobina
  • Carbamila�o
Cronometragem
  • Teste muito freqüente
Imprecisão
  • As diferenças de aproximadamente 0,4% refletem  + 2 SD para a maioria dos ensaios modernos

Variabilidade no transporte através de membrana celular (glicadores  lento / rápido)

Glicose média estimada (eAG)

Como muitos pacientes têm dificuldade em relacionar a HbA1c aos seus resultados de monitoramento de glicose no sangue em casa, os níveis de hemoglobina glicada são agora muitas vezes relatados, juntamente com uma glicose estimada média no sangue (eAG). As equações iniciais foram baseadas na coorte DCCT , entretanto a conversão utilizada mais recentemente veio do  A1c-Derived Average Glucose (ADAG) Trial  (Tabela 9.2), utilizando medições frequentes da glicemia capilar e monitoramento contínuo da glicose no sangue subcutâneo . A forte correlação positiva r = 0,92) não foi reproduzida em crianças e também pode haver diferenças entre afro-americanos. Há um debate em curso sobre a utilidade da eAG e ainda há dados que sugerem que tenham benefícios clínicos além da HbA1c. 

Também é importante lembrar que eAG refere ao plasma, e não a todo o sangue, por isso, inevitavelmente haverá alguma discrepância com as medições de glicose no sangue baseado em medidas realizadas através de glicosímetros em casa. No entanto, eAG poderia fornecer uma estimativa mais acessível do controle de pacientes e criar uma base para discussões mais significativas sobre controle do Diabetes.

 

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Variabilidade da Glicose 

Tentativas tem sido feitas para se obter uma estimativa da variabilidade da glicose no sangue com base nas faixas ou desvios padrão da média de perfis ou de monitorização contínua subcutânea. Até agora, estas análises usando o DCCT e outros conjuntos de dados não têm sido mostradas para proporcionar vantagens sobre HbA1c isoladamente..

Padrão IFCC

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A maioria dos ensaios de HbA1c foram padronizados de acordo com aos utilizados no DCCT como parte do trabalho realizado pelo Programa Nacional de Normatização da Glico-Hemoglobina (NGSP) nos EUA. Contudo, a Suécia e o Japão têm cada um seu próprio padrão. O IFCC desenvolveu um novo método de referência que mede especificamente apenas uma espécie molecular de HbA1c e relaciona isso coma hemoglobina total. Este método é dispendioso e laborioso e só pode ser utilizado para ensaios locais normatizados. Relata em unidades de mmol / mol e os valores absolutos irão ser bastante diferentes da percentagem conhecida correntemente. No entanto, decidiu-se internacionalmente que deve haver uma mudança gradual para o padrão IFCC com as suas novas unidades. Um consenso internacional acordou o seguinte.

  • Resultados de HbA1c seriam padronizados em todo o mundo para o novo padrão IFCC.
  • O método IFCC é atualmente a única âncora válida que permite tal padronização.
  • Os valores de HbA1c serão apresentados nas novas e antigas unidades inicialmente (provavelmente até 2011), juntos com eAG.
  • Metas glicêmicas devem ser expressas em unidades IFCC, NGSP  e eAG mmol / L ou mg / dL.

UMA HISTÓRIA

Um homem europeu , branco , de 24 anos de idade desenvolveu sintomas clássicos de diabetes tipo 1 e foi iniciado um tratamento com insulina com o regime basal-bolus. Sua HbA1c inicial foi de 9,7%. Seis meses mais tarde, uma  revisão regular , com o monitoramento da glicemia em casa mostrou excelente controle com leituras entre 3,8 e 8,9 mmol / L (68-160 mg / dL) e ele apenas relatou ocasionais episódios leves ,referentes a esforço - relacionados com a hipoglicemia.   No entanto, seu valor HbA1c voltou no dia seguinte, a 8,3%.   Ele foi procurado em casa e foi recomendado um aumento de 2 unidades por dose em sua insulina e uma repetição da HbAc durante 6 semanas.   Esta foi de 8,1% e foi recomendado aumento de insulina.   Cinco dias depois, ele foi internado no hospital como consequencia de um episódio de hipoglicemia noturna profunda.

A eletroforese da hemoglobina revelou a presença de HbS. O laboratório utilizou um ensaio de HbA1c que era sensível a HbS, especialmente nas concentrações mais baixas de HbA1c .No questionamento direto, verificou-se que os seus pais eram da área do Mediterrâneo.

Comentário : Foram sugeridos vários pontos de aprendizagem .Em primeiro lugar, a HbS pode ocorrer em populações não - africanas, assim a história familiar em pessoas com Diabetes é muito importante. Em segundo lugar, é importante conhecer as limitações dos ensaios utilizados nos laboratórios locais. Por último, na presença de discrepâncias entre monitoramento domiciliar e do laboratório, nem sempre assumam que os exames realizados pelo paciente estejam incorretos.

 
Frutosamina

Frutosamina no soro é uma medida da proteína glicosada do soro, principalmente a albumina, e é um indicador de controle da glicemia ao longo das 2-3 semanas anteriores (o tempo de vida da albumina). Ensaios colorimétricos para frutosamina, que agora estão adaptados para analisadores automáticos, da um intervalo de referência normal entre 205-285 μ mol / L. Fructosamine geralmente se correlaciona bem com HbA1c, exceto quando o controle foi alterado recentemente.

Tem potenciais vantagens sobre HbA1c, particularmente em situações como hemoglobinopatias ou gravidez quando a hemoglobina glicada é difícil de ser interpretada.Contudo, a normalização é mais difícil pois a uremia, lipemia hiperbilirrubinemia e vitamina C podem afetar a utilização do ensaio, e pode haver um efeito de altas ou baixas concentrações de proteínas que circulam no sangue.

 

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Medições de copos cetônicos na urina e no sangue

As cetonas podem ser medidas na urina utilizando um teste colorimétrico ou no sangue capilar usando um sensor eletroquímico semelhante aos já utilizados para a glicose (Figura 9.4).

Acetoacetato e acetona são detetados pelo teste da urina, β hidroxibutirato para os sensores de sangue. À medida que a proporção de β-hidroxibutirato e acetoacetato é de cerca de 6: 1 em cetoacidose humana, o sensor de sangue oferece uma maneira conveniente de monitorar o controle de diabetes durante uma doença intercorrente ou em situações que podem predispor a cetoacidose, tais como a gravidez, ou onde possa ocorrer relativamente rapidamente, como em pacientes em uso de terapia com infusão continua com bomba de insulina subcutânea .Como ainda há pouca evidência para se formar um consenso, mais testes de cetona no sangue devem estar disponíveis em unidades de avaliação médica e obstétrica agudas, bem como para pacientes com diabetes, com doenças intercorrentes e talvez como forma de monitoramento da resposta ao tratamento para cetoacidose diabética. Muitas unidades também devem prover aos seus pacientes bombas de insulina e com monitoramento da cetona no sangue.

ENSAIO CLÍNICO 

Koenig RJ, Peterson CM, RL Jones, Saudek C, Lehrman M, Cerami A.  A. Correlation of glucose regulation and hemoglobin A1c in diabetes mellitus.  N Engl J Med 1976; 295: 417-420.

Embora uma eletroforese anormal de hemoglobina ter sido descrita em diabetes desde 1950, esta foi a primeira correlação entre a alteração na glicemia e alteração na HbA1c. Cinco pacientes com uma glicemia jejum entre 280-450 mg / dl (15,6-25,0 mmol / L) terem sido hospitalizados e os valores corrigidos para 70-100 mg / dl (3,9-5,6 mmol / L). HbA1c foi inicialmente de  6,8-12,1% , caindo para 4,2-7,6% após melhora glicêmica. Posteriormente, muitos maiores estudos confirmaram uma relação linear, mas a conclusão do autor foi :: ". Monitorização periódica dos níveis de hemoglobina A1c fornece uma maneira útil de registrar o grau de controle do metabolismo da glicose em pacientes diabéticos"

Principais sites

  • Excellent information on HbA1c, eAG and the new IFCC standards: www.ngsp.org: www.ngsp.org
  • National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). All UK guidelines available on this site (Type 1 Clinical Guidance CG15, Type 2 CG 66): www.nice.org.uk.
  • Diabetes UK. Guidance on monitoring: www.diabetes.org.uk
  • American Diabetes Association. Standards of care published in Diabetes Care as a supplement each January: http://professional. diabetes.org/
  • SIGN Guidelines: www.SIGN.ac.uk
 

Sistemas de monitorização contínua da glicose

Um dos principais objetivos da pesquisa do diabetes tem sido fornecer em tempo real o  monitoramento contínuo da glicose no sangue para que a terapia com insulina possa ser igualada à glicemia. Para tal, o ideal seria ter um sistema ligado a um dispositivo automático  para assim fechar o ciclo.

Na última década, grandes avanços têm sido obtidos para alcançar este objetivo, mas os atuais sistemas baseados em tecnologia de monitoramento da glicemia capilar, utilizando a transferência de elétrons tem mostrado seus inconvenientes.

Em primeiro lugar, eles se baseiam em medidas do fluido intersticial, não da glicose no sangue (Figura 9.5). Isto significa inevitavelmente que há uma demora entre a detecção de alterações nos níveis da glicose no sangue (quer dizer uma demora entre 6,7 minutos, uma faixa de 2-45 minutos). Esta demora pode ser afetada pelo nível de glicose no sangue, a prática de exercício físico, a ingestão de alimentos e fluxo sanguíneo para o local da amostragem intersticial. A precisão dos atuais aparelhos tende a ser pior em níveis mais baixos de glicemia . Em segundo lugar, estes sistemas são, por definição, invasivo uma vez que requerem a inserção do sensor subcutânea, geralmente na parede abdominal. Em terceiro lugar, a ligação à bombas de infusão de insulina subcutânea introduz mais uma demora na resposta (da absorção da insulina no local de aplicação subcutânea).Finalmente, eles precisam de uma calibração intermitente, com testes de glicemia capilar. A tecnologia também é ainda CARA e requer a substituição a cada 5 dias ou mais.

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No entanto , os ensaios clínicos têm mostrado melhorias modestas em torno de 0,5% da HbA1c em 6 meses em adultos jovens maiores que 25 anos de idade; crianças e adolescentes no mesmo estudo não mostraram nenhum benefício significativo. Em um estudo separado, adultos com uma HbA1c menor do que 7% tiveram uma redução significativa no tempo gasto em hipoglicemia bioquímica quando foram randomizados para monitorização contínua da glicose em comparação com exames intermitentes de glicemia capilar. No entanto, no presente estudo ,não houve diferença na HbA1c. Esses estudos usaram um algoritmo de malha aberta e os resultados foram altamente dependente motivação do paciente, treinamento e educação. Aqueles que usaram os dispositivos de forma mais consistente e fizeram ajustes regulares na sua dose de insulina obtiveram maiores benefícios.

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Dispositivos de circuito fechado e sistemas de monitoramento da glicose realmente não invasivos estão sob intensa investigação e não há certeza de que serão rapidamente desenvolvidos num futuro próximo . Enquanto isso, os sistemas existentes com base em sensores de glicose intersticial provavelmente tem um papel importante para os pacientes que lutam com o controle glicêmico (particularmente aqueles com hipoglicemia imprevisível e grave), e que estão utilizando bomba de insulina ou regime de múltiplas injeções diárias de insulina, e que são atendidos por equipes de especialistas que são bem versados ​​em tecnologia (Figura 9.6).  

Para mais informações e para adquirir este livro, basta seguir este link:

 
Rudy Bilous   MD, FRCP,  Professor de Clínica Médica da Universidade de Newcastle, Consultor Honorário endocrinologista, South Tees Foundation Trust, Middlesbrough, Reino Unido
Richard Donnelly   MD, PhD, FRCP, FRACP,  Head, Escola de Pós-Graduação de Medicina Entrada e Saúde, da Universidade de Nottingham, Honorário Médico Consultor, Derby Hospitals NHS Foundation Trust, Derby, Reino Unido 
 
Um John Wiley & Sons, Ltd., Publicação
Esta edição publicada pela primeira vez 2010, © 2010 por Rudy Bilous e Richard Donnelly. As edições anteriores: 1992, 1999, 2004

Nota: O conteúdo deste trabalho tem a intensão de conduzir a futuras investigações científicas gerais , compreensão  e somente discussão e não tem a intensão e não deve ser referido como uma recomendação ou promoção de um método específico, diagnóstico ou tratamento pelos médicos para qualquer paciente. A editora e os autores não fazem nenhuma representação ou dão garantia com relação à precisão ou advertências do conteúdo deste trabalho e, especificamente, se isentam de todas as garantias, incluindo, sem limitação, quaisquer garantias implícitas de adequação a um propósito particular. Tendo em vista a investigação em curso, modificações dos equipamentos, mudanças nos regulamentos governamentais, e o fluxo constante de informações relativas ao uso de medicamentos, equipamentos e dispositivos, o leitor é convidado a analisar e avaliar as informações fornecidas na bula ou instruções de cada medicamento, equipamento ou dispositivo para, entre outras coisas, as alterações nas instruções ou indicação de uso e de advertências adicionais e precauções. Os leitores devem consultar com um especialista se for o caso. O fato de uma organização ou site ser referido neste trabalho como uma citação e / ou uma fonte potencial de mais informações, não significa que os autores ou a editora endossa as informações da organização ou do site  e possa fornecer recomendações. Além disso, os leitores devem estar cientes de que os sites da internet listados neste trabalho podem ter mudado ou desaparecidos entre quando este trabalho foi escrito e quando é lido. Nenhuma garantia pode ser criada ou estendida por quaisquer declarações promocionais para este trabalho. Nem a editora nem os autores são responsáveis ​​por quaisquer danos decorrentes desta garantia.  


 
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