Painel Consultivo Vota Contra Insulina Uma Vez Por Semana Para Diabetes Tipo 1
Medscape
25 de maio de 2024
Em uma votação de 7 a 4, um painel consultivo da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA determinou que os benefícios potenciais do análogo experimental da insulina basal, uma vez por semana, icodec (Novo Nordisk) não superam o risco aumentado de hipoglicemia em pessoas com Diabetes tipo 1.
A reunião de 24 de maio do Comitê Consultivo de Medicamentos Endocrinológicos e Metabólicos foi convocada especificamente para aconselhar o FDA sobre os benefícios versus riscos do icodec em pessoas com Diabetes tipo 1 com base nos resultados do ONWARDS-6, um dos ensaios clínicos randomizados de icodec da Novo Nordisk.
Cinco outros ensaios ONWARDS foram realizados em pessoas com Diabetes tipo 2. A FDA não levantou publicamente preocupações sobre a eficácia e segurança observadas em nenhum desses ensaios.
Na fase 3a EM DIANTE-6, na qual 290 pacientes foram randomizados para icodec e 292 pacientes para degludec uma vez ao dia (Tresiba), o icodec não foi inferior na melhora da A1c em 26 semanas. No entanto, houve um aumento significativo na hipoglicemia grave com icodec em comparação com degludec (4,66 vs 1,0 eventos por 100 pacientes-ano; 14 eventos em nove pacientes versus três em três pacientes), com maior incidência no grupo icodec nos dias 2-4 após a injeção. Nenhum dos eventos resultou na descontinuação do tratamento ou na retirada do estudo.
Os representantes da Novo Nordisk apresentaram várias estratégias possíveis de mitigação de risco para o icodec, incluindo limitar o uso a pacientes que usam um monitor contínuo de glicose (CGM), restringir o uso a pessoas com baixa variabilidade glicêmica, evitar o uso naqueles com histórico de desconhecimento de hipoglicemia e/ou usar estratégias de dosagem alternativas, como a redução das doses de insulina em bolus às refeições nos dias 2-4 após a injeção.
Os membros do painel discutiram longamente se as vantagens potenciais da dosagem basal uma vez por semana versus a dosagem basal diária, tais como possível melhor adesão e conveniência, superavam o risco aumentado de hipoglicemia e se as estratégias de mitigação seriam viáveis no mundo real. Independentemente do seu voto, a maioria dos painelistas concordou que a empresa deveria realizar mais ensaios para reunir evidências para as estratégias de mitigação propostas e determinar quais os pacientes com Diabetes tipo 1 que poderiam beneficiar mais do medicamento.
A presidente do comitê, Cecilia C. Low Wang, MD, professora de medicina no Campus Médico Anschutz da Universidade do Colorado, votou não aos benefícios do icodec superando os riscos, explicando: “Tive dificuldades com a votação porque acho que adicionar mais opções de tratamento. É super importante para meus pacientes com Diabetes, especialmente meus pacientes com Diabetes tipo 1, porque essa é uma área pouco investigada no momento… Estou preocupado que a aprovação do icodec para uso neste momento com dados inadequados possa ser um desincentivo para novos testes, que acredito serem necessários para usá-lo com segurança no Diabetes tipo 1.”
O membro do painel Matthew T. Drake, MD, PhD, da Divisão de Endocrinologia da Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, também votou não, observando que “quando comparado ao atual padrão-ouro degludec, que tem um bom perfil de segurança na minha experiência, e com base na revisão dos dados de hoje, este foi um aumento incremental [na hipoglicemia].”
Além disso, “Também estou preocupado com a possibilidade de que isso precise ser aprovado com contingências, especificamente a necessidade de CGM. Isso me deixa nervoso. Os pacientes que podem ter maior probabilidade de se beneficiar disso em minha prática clínica são infelizmente, aqueles que tendem a ter menos probabilidade de realmente monitorar o açúcar no sangue com alguma regularidade”.
Um Novo Paradigma para Administração de Insulina
Rita R. Kalyani, MD, professora de medicina na Divisão de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins em Baltimore, Maryland, também citou a necessidade de mais estudos sobre os resultados relatados pelos pacientes, subgrupos que beneficiariam o a maioria e cronogramas de titulação ideais.
Mesmo assim, ela votou sim. “Como uma insulina de administração única por semana, o icodec oferece um novo paradigma para a administração de insulina, o que pode reduzir a carga do tratamento e facilitar o comportamento de tomada de medicação para alguns indivíduos com Diabetes tipo 1. Por outro lado, é necessário ajuste da dose em bolus para prevenir a hipoglicemia durante dias. 2 a 4, e potencialmente para prevenir a hiperglicemia nos dias 5 a 7, pode aumentar a complexidade do tratamento.”
No entanto, Kalyani disse: “De modo geral, dado que o resultado primário para a eficácia da A1c foi demonstrado como não inferior à insulina degludec , estratégias de mitigação de risco para prevenir e identificar a hipoglicemia em tempo hábil estão disponíveis idealmente através de CGM ou, alternativamente, automonitoramento da glicemia, e que tratamentos eficazes para a hipoglicemia estejam prontamente disponíveis, guiados pela necessidade urgente de oferecer às pessoas com Diabetes outra opção de tratamento para escolher como parte do cuidado centrado no paciente, meu voto é sim”.
O representante dos pacientes, Paul Tibbits Jr., profissional de política de saúde e comunicação em Washington, DC, também votou sim, mas disse que a decisão foi “uma luta significativa” e que o icodec “só pode ser aprovado com ressalvas significativas”.
Tibbits acrescentou: “Certamente quero ajudar as pessoas com Diabetes, mas também não quero prejudicá-las. E acho que este produto tem potencial para fazer as duas coisas. Portanto, eu colocaria sobre o FDA o ônus de trabalhar com o requerente para garantir que, se isso for aprovado, haja tantas proteções quanto possível para garantir que não prejudicamos as pessoas com Diabetes tipo 1”.
Solicitada a comentar, a endocrinologista Anne L. Peters, MD, diretora do Centro de Diabetes Westside da Universidade do Sul da Califórnia, em Los Angeles, disse ao Medscape Medical News que os sistemas automatizados de administração de insulina (AID), que usam apenas insulina de ação curta, são sua primeira escolha de tratamento para pacientes com Diabetes tipo 1 – e até mesmo alguns com Diabetes tipo 2 – que conseguem acessá-los e usá-los “porque estamos falando de um sistema que é infinitamente ajustável versus um sistema que é infinitamente não ajustável. É noite e dia diferente.”
No entanto, ela também disse que pacientes selecionados com Diabetes tipo 1 podem se beneficiar de uma insulina basal uma vez por semana, especialmente aqueles que não usam um sistema AID e que não tomam suas doses diárias de maneira confiável. “Isso lhes daria uma linha de base de insulina que poderia ser útil… Há tantas vezes que estou na clínica do tipo 1 em [uma parte de Los Angeles com poucos recursos] que gostaria de ter uma insulina uma vez por semana porque manteria as pessoas fora do hospital… Certamente não é para todos, mas nada é.”
A insulina icodec foi aprovada no início deste ano no Canadá, na Suíça e na União Europeia para pessoas com Diabetes tipo 1 ou tipo 2.
Os membros do painel consultivo são examinados quanto a divulgações e isenções concedidas para participação, se necessário, mas nenhuma foi exigida para esta reunião. Peters relatou ter atuado no conselho consultivo do Medscape e Vertex, no financiamento de pesquisas da Insulet e Abbott e nas opções de ações da Omada Health.
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