Principais Desenvolvimentos de Cuidados Baseados em Valores A Serem Observados Em 2024

5 de março de 2024

O objetivo dos cuidados baseados em valor (VBC) é promover melhores cuidados para pacientes individuais e melhores resultados de saúde para as comunidades a custos reduzidos. Em 2023, a VBC cresceu e evoluiu à medida que os prestadores de cuidados de saúde, os contribuintes e os decisores políticos procuravam melhorar os resultados dos pacientes e, ao mesmo tempo, conter os custos. Espere ver mais dos mesmos investimentos e tendências no VBC em 2024.
Os advogados da Holland & Knight analisaram mais de perto as tendências e desenvolvimentos mais significativos do VBC previstos para 2024, incluindo a consolidação de pagadores e fornecedores e o desafio de aproveitar dados e tecnologia para gerenciar a saúde do paciente.

O objetivo dos cuidados baseados em valor (VBC) é promover melhores cuidados para pacientes individuais e melhores resultados de saúde para as comunidades a custos reduzidos. Este é um propósito importante e admirável, já que muitas partes interessadas do VBC tentam enfrentar os desafios inerentes ao setor da saúde. Em 2023, a VBC cresceu e evoluiu à medida que os prestadores de cuidados de saúde, os contribuintes e os decisores políticos procuravam melhorar os resultados dos pacientes e, ao mesmo tempo, conter os custos. Espere ver mais dos mesmos investimentos e tendências no VBC em 2024.

No ano passado, os prestadores de cuidados de saúde continuaram a afastar-se dos modelos tradicionais de taxas por serviço (FFS) em favor de modelos de pagamento alternativos – tais como a utilização de pagamentos agrupados, capitação e perdas partilhadas e acordos de poupança – numa tentativa de oferecer elevadas taxas de juro. serviços de qualidade e com boa relação custo-benefício, vinculando os pagamentos desses serviços aos resultados reais. A trajetória de crescimento do VBC na área da saúde, porém, não é uma linha reta. Apesar de toda a conversa da indústria sobre o prazo de 2030 estabelecido pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) para a transição da grande maioria dos gastos do Medicare e do Medicaid para cuidados responsáveis, o progresso real no sentido de uma mudança significativa nos modelos de cuidados existentes tem sido mais lento do que o esperado. Ainda assim, espera-se que as forças de mercado, combinadas com o prazo iminente de 2030, estimulem ações reais e adoção generalizada neste espaço, à medida que a VBC se expande para linhas de negócios de fornecedores adicionais e locais de atendimento.

Com base na atividade considerável durante o ano passado, prevê-se que as seguintes tendências e desenvolvimentos de VBC sejam mais significativos para 2024.

Espera-se que os Modelos de Pagamento façam a Transição para VBC em um Ritmo ainda mais Rápido

Espere uma mudança ainda mais rápida na forma como os serviços de saúde são prestados e pagos através de contratos baseados no risco e outros acordos de pagamento alternativos que priorizem os resultados e a qualidade em detrimento do grande volume em 2024. Esta transição está a orientar a indústria para uma abordagem mais centrada no paciente como prestadores. concentre-se mais nos cuidados preventivos e na saúde e bem-estar geral de cada paciente. O crescimento projetado no VBC, dos atuais 500 mil milhões de dólares para um potencial 1 bilião de dólares, sublinha esta dinâmica. A combinação de um maior envolvimento dos pacientes, juntamente com o desenvolvimento de acordos contratuais e financeiros recentemente aperfeiçoados, sugere que a evolução do VBC atingirá um ponto de viragem este ano.

Quase 70 por cento dos inscritos no Medicare Advantage optaram por prestadores de VBC em 2022, destacando a crescente preferência dos pacientes por prestadores de cuidados de saúde que priorizam valor e resultados. À luz dessas tendências, é fundamental que as partes interessadas reconheçam que, onde os incentivos financeiros podem estar vinculados a melhores resultados, os arranjos devem ser cuidadosamente estruturados para ajudar a garantir a conformidade com as leis e regulamentações estaduais e federais sobre fraude e abuso de saúde, como a legislação federal anti-suborno. Estatuto (AKS) e Lei Stark. Os acordos de pagamento baseados em risco também devem ser cuidadosamente analisados e estruturados de acordo com as leis estaduais de seguros, onde os estados podem estabelecer diferentes requisitos para os tipos e níveis de risco que um provedor pode assumir, seja diretamente de um pagador, como uma organização de manutenção de saúde, ou de uma rede ou intermediário, como uma associação médica independente. Em alguns estados, os fornecedores ou intermediários podem ser obrigados a possuir licenças de entidades portadoras de risco dos seus respectivos departamentos de seguros estaduais. Além disso, a crescente prevalência de acordos de VBC no sector da saúde suscitará preocupações práticas relacionadas com disposições de não concorrência e de exclusividade dentro de uma parceria de VBC em detrimento de outra. Ainda assim, os desafios jurídicos e empresariais podem continuar a ser geridos, à medida que a indústria depende ainda mais da VBC e da sua ênfase na melhoria da qualidade, eficiência e resultados no atendimento ao paciente.

A consolidação de Pagadores e Provedores Reestrutura Relacionamentos entre as Partes Interessadas da VBC

O setor dos cuidados de saúde está a testemunhar um aumento nos esforços de consolidação dos pagadores, e prevê-se que as fusões de planos de saúde continuem em 2024, à medida que os pagadores procuram otimizar recursos e alinhar-se estrategicamente na prestação e pagamento de serviços de saúde. Além da consolidação horizontal contínua entre os planos, espera-se uma ênfase muito maior na integração vertical, à medida que os pagadores continuam a adquirir e a expandir ativamente o seu negócio de fornecedores. Estas parcerias centram-se frequentemente no VBC e na gestão mais próxima de todo o continuum de cuidados e reembolso. Os pagadores que participam diretamente no espaço dos prestadores também poderiam libertar recursos para transferir dinheiro mais diretamente para os prestadores, com base em incentivos de qualidade ligados a melhores resultados para os pacientes. Finalmente, espera-se que o foco deste ano mude para cuidados especializados versus cuidados primários, a fim de melhor alinhar-se com as iniciativas de VBC que já estão em andamento. Da mesma forma, espera-se que sejam feitos mais esforços para integrar os cuidados pós-agudos em iniciativas baseadas em valores.

Ainda assim, as questões antitrust devem ser cuidadosamente consideradas com tais transações planeadas, especialmente dada a forte atividade da Comissão Federal do Comércio (FTC) na revisão e desafio da consolidação dos cuidados de saúde. A VBC também envolve frequentemente o estabelecimento de redes de prestadores ou organizações de cuidados responsáveis (ACO) para coordenar a prestação de cuidados. Como resultado, a formação destas redes pode envolver acordos contratuais complexos que exigem o cumprimento de leis federais e estaduais, incluindo regulamentos antitruste e leis estaduais de seguros. As organizações de saúde devem navegar por estes requisitos legais para evitar escrutínio regulatório adicional e desafios legais que poderiam inibir o progresso real nas iniciativas de VBC.

Aproveitando Dados e Tecnologia para Gerenciar a Saúde do Paciente

O gerenciamento sofisticado de dados e a tecnologia podem apoiar transformações complexas em direção ao VBC. Esses modelos de pagamento alternativos exigem medições, análises de dados e relatórios frequentes a serem compartilhados com as respectivas partes interessadas, a fim de gerenciar proativamente os casos dos pacientes e acompanhar de perto as métricas de qualidade e desempenho. Isto pode incluir dados clínicos, desempenho financeiro e informações que apoiam os determinantes sociais da saúde, bem como dados de adesão, conformidade e eficácia farmacêutica. Os pagadores e fornecedores precisarão de planos de coleta de dados que considerem o uso posterior e compatível dos dados coletados para diversas finalidades, como relatórios de resultados, benchmarks, avaliação da eficácia do protocolo e contratação e modelagem de modelos de pagamento alternativos. Sem um conjunto de dados abrangente e integrado nos níveis de pacientes individuais e da população de pacientes, é virtualmente impossível implantar modelos avançados de VBC que dependam dessas informações. No entanto, subsistem dificuldades no acesso e utilização destes dados devido, por exemplo, à falta de conectividade entre registos de saúde electrónicos, à baixa adoção do intercâmbio de informações de saúde e a considerações sobre a segurança dos dados e a privacidade dos pacientes.

A inteligência artificial (IA) apresenta uma oportunidade significativa para traçar um retrato mais completo da saúde dos pacientes e da população. A IA, por exemplo, pode prever a adesão farmacêutica dentro de uma população ou prever a necessidade e a probabilidade de um paciente receber uma vacina contra a gripe. Esta modelagem preditiva permite que os prestadores tomem medidas preventivas no apoio a pacientes vulneráveis e avancem rapidamente para identificar riscos nas suas populações antes que os seus resultados se deteriorem. É claro que o uso de IA e dos dados subjacentes deve ser estruturado cuidadosamente em conformidade com a Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde (HIPAA), regras federais e estaduais relacionadas ao tratamento de drogas e álcool e outras leis estaduais de privacidade e segurança, além de tendo em conta a evolução dos regulamentos destinados a aplicar-se à IA.

Ajustes VBC para Mudanças nas Configurações de Atendimento

Os pacientes já não são admitidos para cirurgias hospitalares às taxas que existiam antes da pandemia da COVID-19, e o resultado é a diminuição das receitas para procedimentos hospitalares ao abrigo dos modelos tradicionais de pagamento do FFS. Além das pressões persistentes dos pagadores, dos médicos e dos pacientes que reduziram o volume de pacientes internados durante décadas, as novas políticas, os avanços na prestação de cuidados de saúde e a concorrência estão a acelerar a migração da prestação de cuidados de saúde para ambientes ambulatórios, para lares e para plataformas digitais. Isto também terá impacto nos acordos de VBC para acomodar mudanças nos locais de atendimento e implicações nos tipos de estruturas de pagamento e critérios de desempenho a ser utilizados.

As partes interessadas da VBC concentraram-se em diversas abordagens comerciais e operacionais importantes para ajudar nesta transição. Em primeiro lugar, a tecnologia de gestão de dados empresariais e os sistemas integrados de registos de saúde eletrônicos podem ajudar a produzir tendências de utilização clínica e análises financeiras mais abrangentes e robustas que podem informar a prestação de cuidados. Em segundo lugar, os pagadores e os prestadores podem recorrer mais frequentemente a possíveis acordos de pagamento agrupados que alinham e incentivam cuidados de qualidade em ambientes de cuidados de baixo custo. Terceiro, as ferramentas de gestão da saúde da população e de coordenação dos cuidados podem alinhar as equipes de cuidados em torno dos percursos e fluxos de trabalho dos cuidados para otimizar o cumprimento dos protocolos de tratamento e gerir outros serviços que possam ser necessários. Estas ferramentas, no entanto, não substituem a tomada de decisão clínica do prestador e devem ser cuidadosamente adotadas e utilizadas para apoiar as determinações clínicas dos cuidados.

Finalmente, de uma perspectiva legal e regulatória, a mudança nos locais de atendimento levanta inúmeras considerações, incluindo leis e regulamentos estaduais de telessaúde; licenciamento de provedores de suporte clínico e clínico que atuam além das fronteiras estaduais; Medicare, Medicaid e reembolso estatal de telessaúde; licenciamento e reembolso de programas hospitalares domiciliares; considerações sobre licenciamento de saúde domiciliar para prestadores como enfermeiros e paramédicos que realizam visitas domiciliares de pacientes; e muitos outros. Além disso, os acordos que envolvem a referência de serviços reembolsáveis ao abrigo de quaisquer programas governamentais devem ser avaliados quanto a potenciais riscos de propina e de auto-referência, especialmente porque portos seguros relativamente novos relacionados com VBC podem servir para proteger acordos que estejam estruturados em conformidade.

Papel do Envolvimento do Paciente no VBC

Pacientes ativamente engajados têm maior probabilidade de aderir aos planos de tratamento e alcançar melhores resultados de saúde, essenciais para o sucesso de qualquer acordo de VBC. No entanto, a implementação de várias estratégias de envolvimento dos pacientes – incluindo a utilização de telessaúde, aplicações móveis, ferramentas de monitorização remota de pacientes e portais de saúde dos pacientes – pode suscitar preocupações legais e regulamentares relacionadas com o consentimento informado e os direitos dos pacientes. Os prestadores de cuidados de saúde devem garantir que os pacientes sejam adequadamente informados sobre a sua participação em tais programas, quaisquer riscos e benefícios associados, e o direito do paciente de optar ou não pela participação. A falha em obter o consentimento adequado ou em abordar adequadamente as preocupações do paciente pode resultar na erosão da confiança do paciente e em possíveis disputas legais.

Programas de gestão de cuidados são frequentemente implantados para pacientes que apresentam certas condições crônicas. O pessoal de gestão de cuidados – incluindo assistentes sociais, dentistas, farmacêuticos e prestadores de práticas avançadas – pode interagir com os pacientes para rever o seu histórico médico, explorar opções de tratamento com os prestadores de cuidados de saúde do paciente, fornecer serviços de gestão de terapia medicamentosa, monitorizar a adesão e agendamento do paciente e lembrar os pacientes de compromissos. A gestão de cuidados levanta várias considerações legais e regulamentares, incluindo:

o licenciamento e as qualificações apropriados ou exigidos dos vários fornecedores
questões relacionadas à prática além das fronteiras estaduais
escopo de prática
compartilhamento de dados, o que levanta considerações sobre HIPAA e leis estaduais de privacidade

É vital que haja uma delimitação clara entre as recomendações de gestão de cuidados para o prestador de tratamento e as decisões de tratamento do médico para evitar a prática corporativa da medicina e preocupações com negligência médica.

Além disso, quaisquer aplicativos móveis e dispositivos de monitoramento remoto de pacientes devem ser avaliados quanto à conformidade com os requisitos de dispositivos médicos da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, com os regulamentos de privacidade e segurança da HIPAA, com as leis estaduais de privacidade e com a coleta de consentimentos dos pacientes. Estas tecnologias devem vir com termos e condições claros para abordar estas preocupações potenciais, e quaisquer outras considerações relacionadas com a prática da medicina e o âmbito apropriado da prática clínica. Também é importante analisar quaisquer ferramentas e tecnologias fornecidas aos pacientes para cumprimento das restrições da Lei de Penas Monetárias Civis (CMPL) contra os incentivos dos beneficiários, bem como da AKS federal. Existem exceções potenciais ao CMPL, como a exceção de “acesso aos cuidados” e portos seguros do VBC para o AKS que podem ser aplicadas.

Finalmente, muitas estratégias de envolvimento dos pacientes incluem programas de recompensa aos pacientes concebidos por um pagador para incentivar os pacientes a certos comportamentos ou atividades saudáveis. Muitas variações desses programas de recompensa foram revisadas anteriormente pelo Escritório do Inspetor Geral (OIG) do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, e os planos Medicare Advantage têm seguido por muitos anos orientações específicas disponibilizadas pelo CMS em relação à estruturação desses programas. Os prestadores podem optar por seguir as orientações anteriores do EIG que reconhecem as doações de valor de mínimos como um baixo risco de incentivo aos beneficiários ao abrigo da CMPL, ou podem estruturar esses programas ao abrigo de outras exceções disponíveis através destas leis, no interesse de fornecer apoio ao paciente e acesso a cuidados.

Resumo

À medida que o prazo do Centro de Inovação Medicare e Medicaid (CMMI) se aproxima para ter 100 por cento dos beneficiários do Medicare numa relação responsável até 2030, é o momento certo para o VBC. Com 13 milhões de beneficiários do Medicare cobertos por acordos ACO ou VBC em 2023, a demanda por VBC só aumentará à medida que os fatores fiscais e demográficos convergirem com a introdução de novos modelos VBC pelo CMMI e o crescimento projetado do número de matrículas do Medicare. Sendo o maior escritório de advocacia de saúde do país, a Holland & Knight trabalha com uma variedade de organizações – prestadores, pagadores, empresas de saúde digital e muito mais – o que nos dá um ponto de vista distinto. Nossa equipe de saúde e ciências biológicas entende as nuances dos relacionamentos e os desafios e oportunidades regulatórios e de reembolso que impulsionam a transição para o VBC e está pronta para fazer parceria com organizações que buscam ser os impulsionadores da mudança neste novo ambiente.